Интерпретация понятия «атрофические изменения»
Атрофия слизистой шейки чаще всего возникает в период менопаузы и постменопаузы, но может развиться и более раннем возрасте при гормональном дисбалансе. В климактерическом и постклимактерическом возрасте такое явление считается вариантом нормы, а у молодых женщин – патологией.
Варианты атрофии тканей шейки матки, видимые на кольпоскопии
| Степень атрофии эпителия | Проявления |
| Легкая | Слизистая истончена незначительно, через нее просвечивают сосуды (капилляры). Возможны небольшие точечные кровоизлияния. |
| Выраженная | Наблюдается значительное истончение слизистой, на поверхности которой видны мелкие кровоизлияния и многочисленные сосуды. При взятии мазка ткани кровоточат. Состояние может сопровождаться воспалительным процессом – атрофическим цервицитом |
При атрофии во время расширенной кольпоскопии с раствором уксуса сосуды не сужаются. Но если при пробе Шиллера с йодом поверхность шейки окрашивается в равномерный коричневый цвет, это говорит об отсутствии опасных патологических процессов. Если окрашивание неравномерное, значит в клетках нет гликогена. Такое состояние дает дисплазия и даже карцинома.
У большинства женщин, страдающих атрофическими процессами, зона трансформации расположена внутри цервикального канала. Поэтому им приходится периодически проводить диагностическое выскабливание, чтобы взять анализы на рак и предрак.
Лечение в период климакса и постменопаузы проводится только при наличии сопутствующих патологий – предрака, опухолей, воспалительных процессов. А у женщин детородного возраста атрофия слизистой считается патологией, поэтому таким пациенткам нужно лечиться в любом случае.
Интерпретация результатов исследования сосудов шейки матки
Шейка матки снабжена сосудами, которые обеспечивают питание ее тканей. В норме на ее слизистой обнаруживаются ветвящиеся мелкие сосудики – капилляры, имеющие прочные, но эластичные стенки. Поэтому во время осмотра здоровая шейка не кровоточит, а при обработке уксусом сосуды суживаются и «прячутся» на некоторое время.
Однако при предраковом состоянии – дисплазии, разрастающееся клетки заполняют всё свободное пространство и сдавливают сосуды, мешая кровообращению в тканях. В ответ организм наращивает и усиливает сосудистую сеть. Поэтому при этом заболевании на шейке матки обнаруживается большое количество расширенных капилляров.
При переходе дисплазии в рак шейки матки рост сосудов усиливается. Раковая опухоль быстро растёт и требует большого притока крови. Поэтому на поверхности шейки появляются мелкие сосудики, которые не успевают за ростом новообразования, оставаясь недоразвитыми, не ветвящимися и неполноценными.
Обнаружение неправильно развитых сосудов говорит о возможном наличии раковых и предраковых патологий.
При проведении кольпоскопии на шейке также обнаруживаются:
- Мозаика – структура, образованная из патологически измененных сосудов шейки матки. Патологическая сеть похожа на мозаичное покрытие. Участки слизистой прерываются сосудами, делящими эктоцервикс на квадратные, треугольные и многоугольные фрагменты.
- Пунктуация – рисунок в виде мелких черточек на шейке матки представляющий собой изменённые капилляры.
Нормы и патологии сосудов шейки матки,обнаруживаемые при кольпоскопии
| Обозначение типа сосудов в протоколе | Норма/Патология | Расшифровка |
| Типичные | Норма | Сосудистая сеть соответствует норме |
| Атипичные | Патология | Сосуды расширены, имеют неправильную форму и не сужаются при уксусной пробе |
| Нежная мозаика | При остальных хороших показателях считается нормой | На шейке матки обнаруживаются мелкие сосуды, которые при обработке уксусом исчезают, но вскоре появляются снова |
| Грубая мозаика | Патология, указывающая на дисплазию ( предрак) | Крупные, ярко выраженные сосуды соединяются между собой в сеть. При проведении уксусной пробы они не сужаются, а расположенная между ними ткань долго остаётся белой. |
| Булыжная мостовая | Патология. Признак тяжелой степени дисплазии | Очень грубая мозаика. Фрагменты ткани между сосудами выпирают, как камни на булыжной мостовой |
| Нежная пунктуация | Вариант нормы | Мелкие сосудистые “чёрточки” исчезают после воздействия уксуса, появляясь вскоре снова. Окружающая их ткань не белеет или светлеет незначительно |
| Грубая пунктуация | Патология, указывающая на дисплазию ( предрак) | Яркие сосудистые «черточки» и пятна не исчезают после воздействия уксуса. Окружающая их ткань белеет |
Состояние зоны трансформации
Зона трансформации – область, где соприкасаются два вида эпителия – плоский, покрывающий шейку, и цилиндрический, находящийся в цервикальном канале. Эта область осматривается особо тщательно, поскольку 90% злокачественных опухолей зарождается именно тут. В протоколе указываются сведения об общем состоянии зоны трансформации.
Типы зоны трансформации, описываемые в протоколе кольпоскопического исследования
| Тип зоны трансформации | Размер зоны | Описание |
| Первый | Большая | Стык между двумя видами эпителия располагается возле выхода из цервикального канала. Такое расположение дает возможность хорошо рассмотреть зону трансформации и взять анализы на цитологию. |
| Второй | Небольшая | Стык между двумя видами эпителия располагается на уровне наружного зева. У таких женщин не всегда можно рассмотреть зону трансформации, что приводит к неудовлетворительным результатам диагностики |
| Третий | Отсутствует | Зона трансформации “спрятана” внутри цервикального канала. Рассмотреть ее нельзя, поэтому такая кольпоскопия неудовлетворительна (неинформативна) |
Зона трансформации 1 типа
Зона трансформации 2 типа
Все эти три варианта считаются нормой, если остальная картина кольпоскопии и результаты анализы не выявили патологических отклонений.
Зона трансформации может расположена далеко от цервикального канала. Такая картина у молодых женщин считается нормальной. Со временем этот стык сдвинется на место. Однако процесс может затормозиться, и у женщины останется «девичий» вариант шейки. В этом случае говорят о врождённой псевдоэрозии (эктопии). Если это состояние не лечить, ткани, не приспособленные к нахождению во влагалище, будут постоянно воспаляться, что может привести к развитию злокачественной опухоли. Пациенткам с эктопией проводится лечение с помощью лазера, радионожа, фотодинамической терапии и других методов. Во время процедуры цилиндрический эпителий удаляют, и при заживлении тканей он замещается многослойным плоским.
Пациенткам, у которых невозможно рассмотреть зону трансформации и взять с нее мазок, назначается диагностическое выскабливание. Во время процедуры врач “соскребает” образцы тканей с внутренней части цервикального канала для исследования на раковые и предраковые клетки.
Расшифровка результатов осмотра зоны трансформации
| Результат | Расшифровка |
| Зона трансформации нормальна | Патологические изменения не обнаружены |
| Зона трансформации аномальна | Имеются патологические изменения (эрозия, признаки дисплазии и опухолей, изменения сосудов, светлые участки при проведении расширенной процедуры) |
Форма шейки матки
При кольпоскопии гинеколог изучает и описывает форму шейки матки.
| Форма | Норма/Патология | Описание |
| Коническая | Норма для нерожавших женщин | Шейка матки сужена к выходу, а отверстие цервикального канала имеет круглую или полукруглую форму |
| Цилиндрическая | Норма для рожавших женщин | Шейка имеет форму цилиндра. Отверстие цервикального канала щелевидное |
| Коническая укороченная | Патология | Признак недоразвития половых органов |
| Гипертрофическая | Патология | Шейка матки значительно увеличена (гипертрофирована). Иногда она может доходить до выхода из половой щели. Причины – аномалии развития, воспалительные процессы, опухоли |
При конической укороченной шейке назначается УЗИ малого таза. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние других репродуктивных органов, которые при этой патологии могут быть недоразвиты, неразвиты или даже отсутствовать. При гипертрофии шейки матки также назначаются УЗИ матки для выявления опухолей и патологических процессов.
Неудовлетворительный результат испытания
При неудовлетворительном результате испытания работодатель имеет право до окончания испытательного срока расторгнуть трудовой договор с работником, предупредив его об этом в письменной форме не позднее чем за 3 дня с указанием причин, послуживших основанием для признания работника не выдержавшим испытание.
При этом трудовое законодательство не содержит критериев оценки работы сотрудников во время прохождения испытательного срока, т.е. выводы о результате испытания являются правом и компетенцией работодателя.
Согласно проанализированной судебной практике по вопросу увольнения работников в связи с неудовлетворительным результатом испытания работодатель в случае судебного разбирательства должен быть готов доказать несколько обстоятельств.
1. Факт ознакомления работника с его трудовой функцией и обязанностями.
Так, если работник не был ознакомлен с должностной инструкцией или иным внутренним документом организации, устанавливающим его обязанности и трудовую функцию в рамках занимаемой должности, то определить круг его трудовых обязанностей и, соответственно, ненадлежащее их исполнение не представляется возможным4.
В одном из дел суд признал незаконным увольнение по причине неудовлетворительного результата испытания в связи с тем, что работодатель не смог пояснить, какие именно должностные обязанности не исполнила работница, а также с какими обязанностями соотносятся нарушения, указанные в должностной записке, послужившей основанием для вывода о непрохождении испытательного срока. Кроме того, работодатель не привел доказательства ознакомления работницы с должностной инструкцией5.
2. Критерии оценки результата испытания и доказательства, подтверждающие выводы о непрохождении испытательного срока.
Важным аспектом, связанным с увольнением работника из-за неудовлетворительного результата испытания, являются критерии оценки и показатели неэффективности работника, которые позволяют сделать вывод о несоответствии его занимаемой должности. Недостаточно просто заявить, что работник не прошел испытание. Необходимо еще и предоставить обоснование. В противном случае увольнение может быть и, скорее всего, будет оспорено в судебном порядке.
Право на оценку результатов испытания работника принадлежит исключительно работодателю, который в период испытательного срока должен проверить профессиональные и деловые качества работника и принять решение о возможности или невозможности продолжения трудовых отношений с ним6.
Обоснованность выводов о результате испытания может подтверждаться любыми объективными доказательствами, из которых следует, в чем именно заключается несоответствие работника занимаемой должности и как это оценивалось. При этом работодатель должен представить не только приказы об увольнении с указанием основания, но и сами документы, на основе которых сделан вывод о неудовлетворительном результате испытания. Так, согласно судебной практике, работодатель в качестве надлежащих доказательств может представить следующие документы: служебные7 и докладные записки, показания свидетелей9, отчеты10, акты о невыполнении обязанностей11, приказы о дисциплинарных взысканиях12, жалобы клиентов13 и пр. В каждом конкретном деле суд оценивает представленные сведения и документы и определяет доказанность несоответствия работника занимаемой должности.
Не может считаться незаконным увольнение работника, признанного работодателем не выдержавшим испытание при приеме на работу, исключительно из-за несоблюдения работодателем трехдневного срока его уведомления. Уведомление менее чем за 3 дня до истечения срока испытания, если факт ненадлежащего исполнения работником трудовых обязанностей был установлен работодателем непосредственно перед окончанием испытательного срока, не является нарушением процедуры увольнения14.
Таким образом, неудовлетворительный результат работы сотрудников в период прохождения испытательного срока хотя и является предметом субъективной оценки работодателя, тем не менее должен подтверждаться достаточными доказательствами. В противном случае при разрешении спора в судебном порядке работник может быть восстановлен судом на работе (в статье «Восстановление работника в должности после признания судом его увольнения незаконным» вы найдете пошаговые инструкции для работодателя и работника).
(В статье «Какие опасности для работника таит условие об испытательном сроке?» даны ответы на вопросы, знание которых позволит работнику проверить начальство на добросовестность и избежать рисков, а работодателю – не нарушить требования трудового законодательства).
Другие патологические явления, обнаруживаемые при кольпоскопии
Эктопия
Эндометриоз
- Внутренние контуры «поражение в поражении». Нахождение одного патологического очага внутри другого.
- Гребень (складка) – гребневидное утолщение. Располагается на стыке плоского эпителия, покрывающего шейку снаружи, и цилиндрического, выстилающего цервикальный канал.
- Эндометриоз. Заболевание, при котором клетки внутренней поверхности матки – эндометрия попадают на шейку. В результате при менструации они набухают, превращаясь в полости, наполненные кровью, называемые шоколадными кистами. Такие очаги могут быть мелкими –точечными и линейными – более крупными вытянутыми Оба варианта считаются патологией.
- Эктопия. Научное название эрозии шейки матки. При этом заболевании плоский эпителий слизистой заменяется цилиндрическим, находящимся в цервикальном канале. В заключении указывается размер эрозии – большая, маленькая. Эрозии, вне зависимости от размера, нужно лечить из-за риска перехода в рак.
Продолжение статьи
Общее заключение о результатах обследования
| Удовлетворительная (адекватная) | Исследование информативно – врач осмотрел шейку, включая зону трансформации, и взял материал для всех необходимых анализов. |
| Неудовлетворительно (неадекватно) | Процедура не информативна – не удалось полноценно осмотреть шейку или взять материал для анализов |
Неудовлетворительный (неадекватный) результат не означает, что у женщины нашли какие-то опасные болезни. Такая запись указывает на проблемы при проведении процедуры, которые не позволяют полноценно судить об её точности.
Наиболее частые причины неудовлетворительного результата:
- Зона стыка тканей эктоцервикса и цервикального канала, находится внутри канала. Такое расположение затрудняет осмотр и взятие материала для анализов.
- Сильный воспалительный процесс, не дающий рассмотреть слизистую.
- Выраженная атрофия тканей.
- Невозможность провести осмотр и взять материал для анализов из-за вульводинии или вагинизма. Эти патологии вызывают сильную боль и спазмы при введении инструмента, что затрудняет исследование
